?本人因?? ?????????請(qǐng)假，外出地點(diǎn)??????? ???????，已征得本人家長(zhǎng)同意。經(jīng)雙方同意，就請(qǐng)假期間有關(guān)安全事宜達(dá)成如下協(xié)議：

1.請(qǐng)假時(shí)間：?? ??年 ???月 ???日至?? ??年? ?月?? ?日。

2.請(qǐng)假期間，請(qǐng)假學(xué)生要自覺遵守國(guó)家法律法規(guī)、社會(huì)公德和學(xué)校規(guī)章制度。按照學(xué)校規(guī)定按時(shí)返校參加各類課程的學(xué)習(xí)和考試，按時(shí)返校參加各類學(xué)生活動(dòng)。

3.請(qǐng)假期間，請(qǐng)假學(xué)生要自覺增強(qiáng)安全意識(shí)，注意防火、防盜、防交通事故和網(wǎng)絡(luò)安全，自覺加強(qiáng)人身安全和財(cái)產(chǎn)安全意識(shí)。

4.請(qǐng)假期間如果發(fā)生任何意外事故，學(xué)校均不承擔(dān)責(zé)任，由學(xué)生本人及家長(zhǎng)負(fù)責(zé)。

5.本責(zé)任書自學(xué)生請(qǐng)假之日起生效，學(xué)生請(qǐng)假結(jié)束返校后終止。

6.本責(zé)任書一經(jīng)簽字，即產(chǎn)生法律效力。

請(qǐng)假學(xué)生本人簽名：??????????????????????

請(qǐng)假學(xué)生年級(jí)班級(jí)：???????????????????????????????????????????

請(qǐng)假學(xué)生電話：

家長(zhǎng)聯(lián)系電話：???????????????????? ???????????????????

年? 月? 日? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??