世界是不斷運(yùn)動、變化著的，工業(yè)生產(chǎn)過程的諸因素也在不停地變化著。針對客觀世界的變化，我們的事故預(yù)防工作也要隨之改進(jìn)，以適應(yīng)變化了的情況。如果管理者不能或沒有及時地適應(yīng)變化，則將發(fā)生管理失誤；操作者不能或沒有及時地適應(yīng)變化，則將發(fā)生操作失誤；外界條件的變化也會導(dǎo)致機(jī)械、設(shè)備等故障，進(jìn)而導(dǎo)致事故。
　　
　　盡管人們對事故致因的認(rèn)識不同，盡管在生產(chǎn)技術(shù)發(fā)展的不同階段出現(xiàn)了不同的事故致因理論，但都認(rèn)為事故是在一系列變化中發(fā)生發(fā)展的，各種變化對事故具有重要作用。在單一因素歸因理論中，強(qiáng)調(diào)了事故因果間的連鎖變化；在人物合一的事故歸因理論中，強(qiáng)調(diào)了各種能量間的相互轉(zhuǎn)化；系統(tǒng)歸因理論（危險源理論）與現(xiàn)代工業(yè)生產(chǎn)狀況適應(yīng)，強(qiáng)調(diào)了兩類危險源的相互作用和演化，比較系統(tǒng)的說明了事故的根源。但它重在解釋事故發(fā)生的原因，而變化觀不僅強(qiáng)調(diào)事故的多因素性，而且強(qiáng)調(diào)各種因素相互作用的變化過程，全面解釋事故發(fā)生發(fā)展的過程。把兩種觀點結(jié)合就能夠比較全面的認(rèn)識事故規(guī)律。
　　
　　1 變化——失誤分析
　　
　　約翰遜發(fā)展了吉布森等人提倡的能量意外釋放論，把變化的觀點引進(jìn)到安全管理中，任何事物都在變化之中，管理者應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)已經(jīng)發(fā)生的變化并采取相應(yīng)的措施以適應(yīng)這些變化。如果不能及時地適應(yīng)這些變化，則將發(fā)生管理失誤。企業(yè)中各層次的人員都有可能因不能適應(yīng)變化而失誤。
　　
　　約翰遜（Johnson）很早就注意到了變化在事故發(fā)生、發(fā)展中的作用。他把事故定義為一起不希望的或意外的能量釋放，其發(fā)生是由于管理者的計劃錯誤或操作者的行為失誤，沒有適應(yīng)生產(chǎn)過程中物的因素的變化，從而導(dǎo)致不安全行為或不安全狀態(tài)，破壞了對能量的屏蔽或控制，在生產(chǎn)過程中造成損傷。陳寶智教授具體地列舉了可作為事故潛在因素的9種變化（包括：企業(yè)外的變化和企業(yè)內(nèi)的變化、宏觀的變化和微觀的變化、計劃內(nèi)的變化和計劃外的變化、實際的變化和潛在的或可能的變化、時間的變化、技術(shù)的變化、人員的變化、勞動組織的變化、操作規(guī)程的變化等），認(rèn)為事故發(fā)生往往是多種原因造成的，包含著一系列的變化一失誤連鎖。
　　
　　在系統(tǒng)安全研究中，人們注重作為事故致因的人失誤和物的故障。按照變化的觀點，人失誤和物的故障的發(fā)生都與變化有關(guān)。例如，新設(shè)備經(jīng)過長時間的運(yùn)轉(zhuǎn)，即時間的變化，逐漸磨損、老化而發(fā)生故障；正常運(yùn)轉(zhuǎn)的設(shè)備由于運(yùn)轉(zhuǎn)條件突然變化而發(fā)生故障等。
　　
　　在安全管理工作中，變化被看作是一種潛在的事故致因，應(yīng)該被盡早地發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)的措施。作為安全管理人員，應(yīng)該注意下述的一些變化：
　　
　　(1)企業(yè)外的變化及企業(yè)內(nèi)的變化。企業(yè)外的社會環(huán)境，特別是國家政治、經(jīng)濟(jì)方針、政策的變化，對企業(yè)內(nèi)部的經(jīng)營管理及人員思想有巨大影響。例如，縱觀新中國建立以后工業(yè)傷害發(fā)生狀況可以發(fā)現(xiàn)，在社會重大變革時期，企業(yè)內(nèi)部秩序被打亂了，傷害事故大幅度上升。針對企業(yè)外部的變化，企業(yè)必須采取恰當(dāng)?shù)拇胧┻m應(yīng)這些變化。
　　
　　(2)宏觀的變化和微觀的變化。宏觀的變化是指企業(yè)總體上的變化，如領(lǐng)導(dǎo)人的更換、新職工錄用、人員調(diào)整、生產(chǎn)狀況的變化等。微觀的變化是指一些具體事物的變化。通過微觀的變化安全管理人員應(yīng)發(fā)現(xiàn)其背后隱藏的問題，及時采取恰當(dāng)?shù)膶Σ摺?br /> 　　
　　(3)計劃內(nèi)與計劃外的變化。對于有計劃進(jìn)行的變化，應(yīng)事先進(jìn)行危害分析并采取安全措施；對于沒有計劃到的變化，首先是發(fā)現(xiàn)變化，然后根據(jù)發(fā)現(xiàn)的變化采取改善措施。
　　
　　(4)實際的變化和潛在的或可能的變化。通過觀測和檢查可以發(fā)現(xiàn)實際存在的變化；發(fā)現(xiàn)潛在的或可能出現(xiàn)的變化則要經(jīng)過分析研究。
　　
　　(5)時間的變化。隨時間的流逝，性能低下或劣化，并與其他方面的變化相互作用。
　　
　　(6)技術(shù)上的變化。采用新工藝、新技術(shù)或開始新的工程項目，人們不熟悉而發(fā)生失誤。
　　
　　(7)人員的變化。人員的各方面變化影響人的工作能力，引起操作失誤及不安全行為。
　　
　　(8)勞動組織的變化。勞動組織方面的變化，交接班不好造成工作的不銜接，進(jìn)而導(dǎo)致人失誤和不安全行為。
　　
　　(9)操作規(guī)程的變化。
　　
　　應(yīng)該注意，并非所有的變化都是有害的，關(guān)鍵在于人們是否能夠適應(yīng)客觀情況的變化。另外，在事故預(yù)防工作中也經(jīng)常利用變化來防止發(fā)生人失誤。例如，按規(guī)定用不同顏色的管路輸送不同的氣體；把操作手柄、按鈕做成不同形狀防止混淆等。