摘要 本文針對(duì)人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)和管理上的缺陷三個(gè)事故致因因素，以“三E”對(duì)策實(shí)施安全管理，達(dá)到預(yù)防事故的目的。
為了預(yù)防事故，就要弄清事故發(fā)生機(jī)理，查明事故致因因素，針對(duì)事故致因因素，采取有效對(duì)策?！叭鼸”對(duì)策是指事故的直接原因（人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)）和根本原因（管理上的缺陷）分別采取對(duì)策，防止事故發(fā)生和促進(jìn)事故的轉(zhuǎn)化。
一、針對(duì)性教育，從幼年抓起（Education）
安全教育是安全工作的基礎(chǔ)，安全教育的目的是培養(yǎng)人們的安全意識(shí)（是指人們對(duì)安全的認(rèn)識(shí)程度和重視程度）和安全素質(zhì)（是指人們對(duì)不安全因素的防范能力）。這是一種能力的培養(yǎng)，是安全工作的治本措施。在現(xiàn)行的安全管理工作中，從新職工崗前的三級(jí)安全教育、班前班后會(huì)安全教育等日常安全教育，到提高職工素質(zhì)的專業(yè)安全教育和特種作業(yè)培訓(xùn)以及建設(shè)一支懂技術(shù)、會(huì)管理、有責(zé)任感的專業(yè)安全干部監(jiān)察隊(duì)伍的訓(xùn)練等安全教育工作，雖然都已取得了很好的經(jīng)驗(yàn)。但從整體安全教育體系方面看，包括安全思想教育、安全技術(shù)教育、安全管理基礎(chǔ)知識(shí)教育以及督導(dǎo)安全教育培訓(xùn)制度的執(zhí)行等整個(gè)體系上尚有不足，從某種意義上說是帶有一種亡羊補(bǔ)牢、急功近利味道的作法。
從人的心理特征上看，一個(gè)人的潛力是由智力、知識(shí)和技術(shù)及實(shí)踐三個(gè)基本方面相互作用而形成的，是人在掌握知識(shí)和技能的實(shí)踐過程中形成和發(fā)展起來的。這個(gè)心理特征的形成，抓得越早，就越牢固而穩(wěn)定。因此，人們安全意識(shí)和安全素質(zhì)的教育和培養(yǎng)，也就越早越好。安全教育從幼年抓起，這在國外早已引起了人們的重視。
安全教育從幼年抓起是說要把安全教育的內(nèi)容融入到幼兒園教育、九年義務(wù)教育、各種專業(yè)技術(shù)教育以及其它中等、高等教育之中。在幼兒園，幼兒教師要幫助幼兒建立起初步的安全概念和安全心理；在九年義務(wù)教育中，人們的安全意識(shí)觀念已經(jīng)形成；在專業(yè)技術(shù)和中、高等教育之后，穩(wěn)定的安全意識(shí)和安全素質(zhì)已成為人們的一種本能。而走上工作崗位之后的職業(yè)安全教育應(yīng)是這些教育的延續(xù)，是為了進(jìn)一步適應(yīng)崗位和環(huán)境特點(diǎn)的繼續(xù)和補(bǔ)充。
這是一項(xiàng)需要?jiǎng)訂T全社會(huì)力量共同努力、互相合作的復(fù)雜工程，它只有在所有的人都必須承認(rèn)并履行個(gè)人的責(zé)任時(shí)才會(huì)成功。父母和親友們必須參與對(duì)孩子的教育；教師們?cè)诒３謧鹘y(tǒng)教育內(nèi)容和方法的基礎(chǔ)上，必須具備和保持安全教育和教學(xué)能力，并能在課堂上展示這種能力；管理部門必須制定政策，從教課書內(nèi)容、教學(xué)大綱、教學(xué)設(shè)施和教學(xué)督導(dǎo)上給予保證，并實(shí)行高標(biāo)準(zhǔn)的教育成績管理。
二、針對(duì)性技術(shù)，實(shí)現(xiàn)本質(zhì)化安全（Engineering）
按照人、機(jī)工程學(xué)的觀點(diǎn)，本質(zhì)化安全是指人、機(jī)、環(huán)系統(tǒng)的整體優(yōu)化，是指設(shè)備、設(shè)施、場地環(huán)境、工具、原材料、勞動(dòng)保護(hù)用品等要與人的心理生理特征相適應(yīng)，并具有自動(dòng)保護(hù)、自動(dòng)抑制或消除意外危險(xiǎn)因素的功能。即使在操作者產(chǎn)生失誤的情況下，因有保護(hù)裝置在發(fā)揮作用，也能制止事故的發(fā)生，使人不受到傷害。
在人、機(jī)、環(huán)組成的系統(tǒng)中人具有主觀能動(dòng)性。但由于人受自身?xiàng)l件的限制，受情緒、體力、環(huán)境諸多因素的影響，行動(dòng)的耐久性和準(zhǔn)確性是很有限的，而且個(gè)體差異較大，并具有明顯的偶然性和隨機(jī)性。假設(shè)，如果設(shè)備的狀況不好，缺乏必要的安全防護(hù)措施對(duì)人的弱點(diǎn)進(jìn)行補(bǔ)充，操作者一旦發(fā)生失誤就可能導(dǎo)致事故發(fā)生，產(chǎn)生難以估計(jì)的后果。事實(shí)上，任何人都不希望自己發(fā)生事故，但很多事故還是發(fā)生了。從能量轉(zhuǎn)移論的觀點(diǎn)看，能量在有序作功的同時(shí)，本身也是一個(gè)危險(xiǎn)源，當(dāng)能量逆流于人或失去控制時(shí)就可能發(fā)生事故，造成人身傷害、物質(zhì)損失和環(huán)境破壞。顯然，這種能量的控制要由機(jī)器來完成。所以，只有從工程技術(shù)上采取本質(zhì)的措施，才能對(duì)能量實(shí)現(xiàn)有效控制，消除隱患，實(shí)現(xiàn)本質(zhì)化安全。
在機(jī)器設(shè)備的設(shè)計(jì)、制造、購置和安裝的前期管理階段，要充分考慮到設(shè)備的“優(yōu)生”問題，做到安全、合理、可靠，環(huán)保和消防設(shè)備配套齊全，符合規(guī)范。切不可忽視設(shè)備的安全性，造成設(shè)備的“先天”不足；設(shè)備的后期管理要著重保養(yǎng)和維修，并根據(jù)生產(chǎn)需要和環(huán)境變化針對(duì)設(shè)備的運(yùn)轉(zhuǎn)情況不斷地進(jìn)行分析評(píng)估，通過調(diào)整原料、更新材質(zhì)和改變工藝，消除風(fēng)險(xiǎn)區(qū)和危險(xiǎn)點(diǎn)。切勿“帶病”運(yùn)行；配置現(xiàn)代化的安全和衛(wèi)生檢測裝置，采用狀態(tài)監(jiān)測和診斷技術(shù)，加強(qiáng)對(duì)設(shè)備安全性的檢測和評(píng)估手段，實(shí)現(xiàn)對(duì)事故的早期預(yù)防和控制，提高抗災(zāi)能力。應(yīng)防止設(shè)備的劣化傾向，對(duì)超期服役和淘汰運(yùn)行的設(shè)備，更要嚴(yán)格管理，并結(jié)合生產(chǎn)工藝和安全的需要，有計(jì)劃地進(jìn)行技術(shù)改造和更新，使其保持良好的技術(shù)狀態(tài)。
在機(jī)械設(shè)備或生產(chǎn)系統(tǒng)上，必須裝設(shè)安全防護(hù)系統(tǒng)（安全防護(hù)裝置、保險(xiǎn)裝置、信號(hào)警示裝置、危險(xiǎn)牌示和安全標(biāo)志）。設(shè)專人負(fù)責(zé)，定期檢查、校準(zhǔn)，確保其靈敏、可靠。
目前，大多數(shù)企業(yè)面臨著設(shè)備老化、工藝陳舊、工業(yè)布局不合理，嚴(yán)重缺乏改造資金問題。而且在生產(chǎn)裝置上裝設(shè)安全防護(hù)系統(tǒng)，不但加大了投資，還在一定程度上限制了設(shè)備的運(yùn)行速度，與人們追求的高效率、高效益發(fā)生了矛盾。對(duì)此，我們要正確運(yùn)用安全投資效益評(píng)價(jià)原理，充分認(rèn)識(shí)安全和效益的一致性，切不可不顧安全盲目地追求高效率和高效益。
三、針對(duì)性管理，要加強(qiáng)法制（Enforcement）
在事故致因因素中，人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是事故的直接原因，但它們只不過是深層原因的征兆，是管理上缺陷的發(fā)現(xiàn)，管理和監(jiān)督上的缺陷才是事故的根本原因。如由于技術(shù)管理不嚴(yán)，使工程設(shè)計(jì)有漏洞、使用材料有問題、造成了物質(zhì)上的不安全因素；由于安全管理不科學(xué)、責(zé)任制不落實(shí)，使安全教育流于形式、“三違”現(xiàn)象屢禁不絕，造成了人的不安全行為；以及安全組織不健全，安全政策法規(guī)不落實(shí)，安全防護(hù)措施不妥當(dāng)?shù)鹊?。而這些管理缺陷的核心問題是責(zé)任制的不落實(shí)，是事故處理中的有法不依、執(zhí)法不嚴(yán)。
很多企業(yè)，出了事故不是積極地去查找原因，而是千方百計(jì)逃避事故，采取大事化小、小事化了的作法，力圖減輕事故責(zé)任。逃避不了則想方設(shè)法隱瞞事故、掩蓋事實(shí)，阻撓對(duì)事故真象的調(diào)查，結(jié)果是“三不放過”原則不能得到落實(shí)。這樣使事故只能起消極作用，呈惡性循環(huán)。
面對(duì)事故，明智的作法應(yīng)是一要徹底杜絕，避免其重復(fù)發(fā)生，二要促使它向積極作用的一方轉(zhuǎn)化。杜絕事故是說要從事故的教訓(xùn)中吸取經(jīng)驗(yàn)，采取針對(duì)性措施、堵塞漏洞，杜絕重復(fù)事故發(fā)生。促進(jìn)事故的轉(zhuǎn)化是指要利用好用職工生命和鮮血以及國家巨額財(cái)產(chǎn)鑄成的活教材，用事故提供的各種信息和資料，務(wù)求使職工得到廣泛而深刻的安全教育，務(wù)求改善系統(tǒng)的安全功能和總體功能，促進(jìn)系統(tǒng)由低級(jí)向高級(jí)發(fā)展，這就使事故的消極作用通過系統(tǒng)的優(yōu)化和生產(chǎn)的發(fā)展得以補(bǔ)償。事故后要堅(jiān)持“三不放過”原則的道理就在于此。正確路線確定之后，干部就是決定的因素。這里，政府、執(zhí)法機(jī)構(gòu)和監(jiān)察部門以及企業(yè)的決策者們必須承擔(dān)起責(zé)任。政府、執(zhí)法機(jī)構(gòu)、監(jiān)察部門要把事故給生產(chǎn)和社會(huì)帶來的災(zāi)難轉(zhuǎn)化為壓力施加在企業(yè)的決策者身上，使明智的決策者們變壓力為動(dòng)力，集中人力、物力，采取一切手段調(diào)查事故真象、分析事故原因、搞清事故責(zé)任，深刻總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并以此為契機(jī)，激勵(lì)職工產(chǎn)生安全動(dòng)機(jī)，促使企業(yè)發(fā)展安全科學(xué)技術(shù)，獲得控制事故的能力，提高系統(tǒng)的整體功能，完成事故從不利作用向有利作用轉(zhuǎn)化。
這種轉(zhuǎn)化的條件，是在各項(xiàng)政策、法規(guī)基本健全的基礎(chǔ)上，政府、執(zhí)法機(jī)構(gòu)和監(jiān)察部門必須真正承擔(dān)起責(zé)任，加大包括行政干預(yù)手段在內(nèi)的執(zhí)法力度，把那些給人民生命和國家財(cái)產(chǎn)造成損失的人繩之以法，這樣，才會(huì)使那些玩忽職守、視安全生產(chǎn)為兒戲的人受到教育，才會(huì)使企業(yè)的決策者們感到壓力，并使其變壓力為動(dòng)力，完成事故不利作用向有利作用的轉(zhuǎn)化，在事故的廢墟上開出安全之花，結(jié)出安全之果。
為了預(yù)防事故，就要弄清事故發(fā)生機(jī)理，查明事故致因因素，針對(duì)事故致因因素，采取有效對(duì)策?！叭鼸”對(duì)策是指事故的直接原因（人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)）和根本原因（管理上的缺陷）分別采取對(duì)策，防止事故發(fā)生和促進(jìn)事故的轉(zhuǎn)化。
一、針對(duì)性教育，從幼年抓起（Education）
安全教育是安全工作的基礎(chǔ)，安全教育的目的是培養(yǎng)人們的安全意識(shí)（是指人們對(duì)安全的認(rèn)識(shí)程度和重視程度）和安全素質(zhì)（是指人們對(duì)不安全因素的防范能力）。這是一種能力的培養(yǎng)，是安全工作的治本措施。在現(xiàn)行的安全管理工作中，從新職工崗前的三級(jí)安全教育、班前班后會(huì)安全教育等日常安全教育，到提高職工素質(zhì)的專業(yè)安全教育和特種作業(yè)培訓(xùn)以及建設(shè)一支懂技術(shù)、會(huì)管理、有責(zé)任感的專業(yè)安全干部監(jiān)察隊(duì)伍的訓(xùn)練等安全教育工作，雖然都已取得了很好的經(jīng)驗(yàn)。但從整體安全教育體系方面看，包括安全思想教育、安全技術(shù)教育、安全管理基礎(chǔ)知識(shí)教育以及督導(dǎo)安全教育培訓(xùn)制度的執(zhí)行等整個(gè)體系上尚有不足，從某種意義上說是帶有一種亡羊補(bǔ)牢、急功近利味道的作法。
從人的心理特征上看，一個(gè)人的潛力是由智力、知識(shí)和技術(shù)及實(shí)踐三個(gè)基本方面相互作用而形成的，是人在掌握知識(shí)和技能的實(shí)踐過程中形成和發(fā)展起來的。這個(gè)心理特征的形成，抓得越早，就越牢固而穩(wěn)定。因此，人們安全意識(shí)和安全素質(zhì)的教育和培養(yǎng)，也就越早越好。安全教育從幼年抓起，這在國外早已引起了人們的重視。
安全教育從幼年抓起是說要把安全教育的內(nèi)容融入到幼兒園教育、九年義務(wù)教育、各種專業(yè)技術(shù)教育以及其它中等、高等教育之中。在幼兒園，幼兒教師要幫助幼兒建立起初步的安全概念和安全心理；在九年義務(wù)教育中，人們的安全意識(shí)觀念已經(jīng)形成；在專業(yè)技術(shù)和中、高等教育之后，穩(wěn)定的安全意識(shí)和安全素質(zhì)已成為人們的一種本能。而走上工作崗位之后的職業(yè)安全教育應(yīng)是這些教育的延續(xù)，是為了進(jìn)一步適應(yīng)崗位和環(huán)境特點(diǎn)的繼續(xù)和補(bǔ)充。
這是一項(xiàng)需要?jiǎng)訂T全社會(huì)力量共同努力、互相合作的復(fù)雜工程，它只有在所有的人都必須承認(rèn)并履行個(gè)人的責(zé)任時(shí)才會(huì)成功。父母和親友們必須參與對(duì)孩子的教育；教師們?cè)诒３謧鹘y(tǒng)教育內(nèi)容和方法的基礎(chǔ)上，必須具備和保持安全教育和教學(xué)能力，并能在課堂上展示這種能力；管理部門必須制定政策，從教課書內(nèi)容、教學(xué)大綱、教學(xué)設(shè)施和教學(xué)督導(dǎo)上給予保證，并實(shí)行高標(biāo)準(zhǔn)的教育成績管理。
二、針對(duì)性技術(shù)，實(shí)現(xiàn)本質(zhì)化安全（Engineering）
按照人、機(jī)工程學(xué)的觀點(diǎn)，本質(zhì)化安全是指人、機(jī)、環(huán)系統(tǒng)的整體優(yōu)化，是指設(shè)備、設(shè)施、場地環(huán)境、工具、原材料、勞動(dòng)保護(hù)用品等要與人的心理生理特征相適應(yīng)，并具有自動(dòng)保護(hù)、自動(dòng)抑制或消除意外危險(xiǎn)因素的功能。即使在操作者產(chǎn)生失誤的情況下，因有保護(hù)裝置在發(fā)揮作用，也能制止事故的發(fā)生，使人不受到傷害。
在人、機(jī)、環(huán)組成的系統(tǒng)中人具有主觀能動(dòng)性。但由于人受自身?xiàng)l件的限制，受情緒、體力、環(huán)境諸多因素的影響，行動(dòng)的耐久性和準(zhǔn)確性是很有限的，而且個(gè)體差異較大，并具有明顯的偶然性和隨機(jī)性。假設(shè)，如果設(shè)備的狀況不好，缺乏必要的安全防護(hù)措施對(duì)人的弱點(diǎn)進(jìn)行補(bǔ)充，操作者一旦發(fā)生失誤就可能導(dǎo)致事故發(fā)生，產(chǎn)生難以估計(jì)的后果。事實(shí)上，任何人都不希望自己發(fā)生事故，但很多事故還是發(fā)生了。從能量轉(zhuǎn)移論的觀點(diǎn)看，能量在有序作功的同時(shí)，本身也是一個(gè)危險(xiǎn)源，當(dāng)能量逆流于人或失去控制時(shí)就可能發(fā)生事故，造成人身傷害、物質(zhì)損失和環(huán)境破壞。顯然，這種能量的控制要由機(jī)器來完成。所以，只有從工程技術(shù)上采取本質(zhì)的措施，才能對(duì)能量實(shí)現(xiàn)有效控制，消除隱患，實(shí)現(xiàn)本質(zhì)化安全。
在機(jī)器設(shè)備的設(shè)計(jì)、制造、購置和安裝的前期管理階段，要充分考慮到設(shè)備的“優(yōu)生”問題，做到安全、合理、可靠，環(huán)保和消防設(shè)備配套齊全，符合規(guī)范。切不可忽視設(shè)備的安全性，造成設(shè)備的“先天”不足；設(shè)備的后期管理要著重保養(yǎng)和維修，并根據(jù)生產(chǎn)需要和環(huán)境變化針對(duì)設(shè)備的運(yùn)轉(zhuǎn)情況不斷地進(jìn)行分析評(píng)估，通過調(diào)整原料、更新材質(zhì)和改變工藝，消除風(fēng)險(xiǎn)區(qū)和危險(xiǎn)點(diǎn)。切勿“帶病”運(yùn)行；配置現(xiàn)代化的安全和衛(wèi)生檢測裝置，采用狀態(tài)監(jiān)測和診斷技術(shù)，加強(qiáng)對(duì)設(shè)備安全性的檢測和評(píng)估手段，實(shí)現(xiàn)對(duì)事故的早期預(yù)防和控制，提高抗災(zāi)能力。應(yīng)防止設(shè)備的劣化傾向，對(duì)超期服役和淘汰運(yùn)行的設(shè)備，更要嚴(yán)格管理，并結(jié)合生產(chǎn)工藝和安全的需要，有計(jì)劃地進(jìn)行技術(shù)改造和更新，使其保持良好的技術(shù)狀態(tài)。
在機(jī)械設(shè)備或生產(chǎn)系統(tǒng)上，必須裝設(shè)安全防護(hù)系統(tǒng)（安全防護(hù)裝置、保險(xiǎn)裝置、信號(hào)警示裝置、危險(xiǎn)牌示和安全標(biāo)志）。設(shè)專人負(fù)責(zé)，定期檢查、校準(zhǔn)，確保其靈敏、可靠。
目前，大多數(shù)企業(yè)面臨著設(shè)備老化、工藝陳舊、工業(yè)布局不合理，嚴(yán)重缺乏改造資金問題。而且在生產(chǎn)裝置上裝設(shè)安全防護(hù)系統(tǒng)，不但加大了投資，還在一定程度上限制了設(shè)備的運(yùn)行速度，與人們追求的高效率、高效益發(fā)生了矛盾。對(duì)此，我們要正確運(yùn)用安全投資效益評(píng)價(jià)原理，充分認(rèn)識(shí)安全和效益的一致性，切不可不顧安全盲目地追求高效率和高效益。
三、針對(duì)性管理，要加強(qiáng)法制（Enforcement）
在事故致因因素中，人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是事故的直接原因，但它們只不過是深層原因的征兆，是管理上缺陷的發(fā)現(xiàn)，管理和監(jiān)督上的缺陷才是事故的根本原因。如由于技術(shù)管理不嚴(yán)，使工程設(shè)計(jì)有漏洞、使用材料有問題、造成了物質(zhì)上的不安全因素；由于安全管理不科學(xué)、責(zé)任制不落實(shí)，使安全教育流于形式、“三違”現(xiàn)象屢禁不絕，造成了人的不安全行為；以及安全組織不健全，安全政策法規(guī)不落實(shí)，安全防護(hù)措施不妥當(dāng)?shù)鹊?。而這些管理缺陷的核心問題是責(zé)任制的不落實(shí)，是事故處理中的有法不依、執(zhí)法不嚴(yán)。
很多企業(yè)，出了事故不是積極地去查找原因，而是千方百計(jì)逃避事故，采取大事化小、小事化了的作法，力圖減輕事故責(zé)任。逃避不了則想方設(shè)法隱瞞事故、掩蓋事實(shí)，阻撓對(duì)事故真象的調(diào)查，結(jié)果是“三不放過”原則不能得到落實(shí)。這樣使事故只能起消極作用，呈惡性循環(huán)。
面對(duì)事故，明智的作法應(yīng)是一要徹底杜絕，避免其重復(fù)發(fā)生，二要促使它向積極作用的一方轉(zhuǎn)化。杜絕事故是說要從事故的教訓(xùn)中吸取經(jīng)驗(yàn)，采取針對(duì)性措施、堵塞漏洞，杜絕重復(fù)事故發(fā)生。促進(jìn)事故的轉(zhuǎn)化是指要利用好用職工生命和鮮血以及國家巨額財(cái)產(chǎn)鑄成的活教材，用事故提供的各種信息和資料，務(wù)求使職工得到廣泛而深刻的安全教育，務(wù)求改善系統(tǒng)的安全功能和總體功能，促進(jìn)系統(tǒng)由低級(jí)向高級(jí)發(fā)展，這就使事故的消極作用通過系統(tǒng)的優(yōu)化和生產(chǎn)的發(fā)展得以補(bǔ)償。事故后要堅(jiān)持“三不放過”原則的道理就在于此。正確路線確定之后，干部就是決定的因素。這里，政府、執(zhí)法機(jī)構(gòu)和監(jiān)察部門以及企業(yè)的決策者們必須承擔(dān)起責(zé)任。政府、執(zhí)法機(jī)構(gòu)、監(jiān)察部門要把事故給生產(chǎn)和社會(huì)帶來的災(zāi)難轉(zhuǎn)化為壓力施加在企業(yè)的決策者身上，使明智的決策者們變壓力為動(dòng)力，集中人力、物力，采取一切手段調(diào)查事故真象、分析事故原因、搞清事故責(zé)任，深刻總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并以此為契機(jī)，激勵(lì)職工產(chǎn)生安全動(dòng)機(jī)，促使企業(yè)發(fā)展安全科學(xué)技術(shù)，獲得控制事故的能力，提高系統(tǒng)的整體功能，完成事故從不利作用向有利作用轉(zhuǎn)化。
這種轉(zhuǎn)化的條件，是在各項(xiàng)政策、法規(guī)基本健全的基礎(chǔ)上，政府、執(zhí)法機(jī)構(gòu)和監(jiān)察部門必須真正承擔(dān)起責(zé)任，加大包括行政干預(yù)手段在內(nèi)的執(zhí)法力度，把那些給人民生命和國家財(cái)產(chǎn)造成損失的人繩之以法，這樣，才會(huì)使那些玩忽職守、視安全生產(chǎn)為兒戲的人受到教育，才會(huì)使企業(yè)的決策者們感到壓力，并使其變壓力為動(dòng)力，完成事故不利作用向有利作用的轉(zhuǎn)化，在事故的廢墟上開出安全之花，結(jié)出安全之果。
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