2005-03-28上午，某供電公司檢修工區(qū)組織有關(guān)班組對某110 kV變電站2號主變及2號主變的3側(cè)(110，35，10 kV)斷路器、110 kV西母141斷路器和10 kV II母設(shè)備進行春檢，并對110 kV進線(141和142進線斷路器)備自投裝置進行保護自投功能調(diào)試，相關(guān)一次接線如圖1。

1 事故經(jīng)過

09:25，在變電站主控室里工作的繼電保護班副班長劉某檢查110 kV備用電源自投裝置的壓板在退位，投入把手在“停用”位置，于是劉某將110 kV備用電源自投裝置的投入把手打在了“投入”位置，同時在端子排上短接了142斷路器的CT電流回路(由于142斷路器處在運行狀態(tài))，拉開了備自投屏上的電壓小開關(guān)，備自投裝置液晶顯示以上操作情況正常。

為了確保備自投裝置出口繼電器正確動作，劉某按事先工作計劃接入模擬斷路器裝置以代替正在運行的142斷路器。同時，劉某安排班里的其他兩人配合將模擬斷路器裝置的交流電源接好，由劉某將備自投裝置的142斷路器跳合閘線甩開，準(zhǔn)備接模擬斷路器的跳合閘線，以實現(xiàn)備自投保護裝置的自投功能。

約09：35，劉某檢查142斷路器在合閘位置，其測控屏上的控制電源小開關(guān)也在合位，故確定備自投裝置接至142斷路器的跳合閘線(套頭編號為33與3)有電，必須打開后才能模擬試驗。當(dāng)劉某在端子排上依次打開142斷路器的這兩根跳合閘線時，忽然聽到了變電站主控制室里的警報聲。這時142斷路器已經(jīng)跳閘，該110 kV變電站因春檢留下的唯一電源失去，造成了全站失壓的嚴重后果。

2 全站失壓原因分析

事故后調(diào)查表明，該變電站142斷路器及線路、1號主變和35 kV線路、10 kV線路及其它設(shè)備沒有任何故障，并且當(dāng)天天氣晴朗，不具備142斷路器跳閘的任何條件。進一步調(diào)查分析，初步確定事故原因是：劉某在端子排上依次打開這兩根跳合閘線3與33時，沒有用絕緣膠布包好這兩根線。在劉某打開跳閘線33(帶直流負電)時，線頭碰到端子排上的直流正電源，導(dǎo)致142斷路器掉閘，造成該110 kV變電站全站失壓。

3 事故過程中違章現(xiàn)象分析

3.1 沒有履行二次工作安全措施票

《安規(guī)》中明確規(guī)定，在運行的二次回路上進行拆、接線工作，在電流互感器的二次回路上工作，都必須填用“二次工作安全措施票”。當(dāng)天，對不屬于工作范疇的“110 kV備自投裝置保護功能調(diào)試”這一額外工作沒有填用第二種工作票，在沒有執(zhí)行保證安全組織措施的前提下擅自工作，造成了嚴重后果。

3.2 未做好事故預(yù)想與預(yù)控工作

作為工作負責(zé)人劉某，在工作前對工作的安全性沒有充分的事故預(yù)想(141斷路器因為春檢停運，必須保證本站的唯一電源即142斷路器的可靠運行)，也就不能保證每一個工作班成員確已知曉工作的危險點、安全措施和技術(shù)措施。

3.3 沒有執(zhí)行工作監(jiān)護制度

在此次事故中，劉某在端子排上依次打開142斷路器的跳合閘線時失去監(jiān)護，同一個班組的其他工作成員沒有對其工作行為進行有效監(jiān)護?？梢娫谏a(chǎn)工作中工作人員如果沒有強有力的監(jiān)護制度，事故的發(fā)生幾率會大幅度上升。

3.4 是一起典型的繼電保護“三誤”事故

事故后調(diào)查表明，劉某在打開線頭時，沒有對使用工具改錐的金屬部位進行絕緣包扎，操作中發(fā)生誤碰，是一起典型的繼電保護“三誤”事故。

3.5 在二次回路上工作時“憑記憶工作”的現(xiàn)象屢禁不止

經(jīng)調(diào)查，本次事故中該班組沒有帶任何有關(guān)工作的二次圖紙，工作的正確性和安全性就不能得到可靠的保障。“憑記憶工作”這種違章現(xiàn)象在基層工作中的普遍性尤為嚴重。

3.6 班組其他成員未認真履行其安全職責(zé)

《安規(guī)》總則中強調(diào)“任何人發(fā)現(xiàn)有違反本規(guī)程的情況，應(yīng)立即制止”。在現(xiàn)場工作中，班組其他參與工作的人員也沒有意識到劉某的違章和自己的違章，未能及時制止，也未能指出劉某應(yīng)該使用絕緣工具和采取絕緣包扎線頭，屬于集體違章。

4 暴露出的主要問題和應(yīng)采取的防范措施

4.1 違章作業(yè)是造成該事故的主要原因

劉某違反《安規(guī)》有關(guān)規(guī)定，無票工作，再加上安全技術(shù)、組織措施不到位，導(dǎo)致事故的發(fā)生。安全生產(chǎn)者要真正做到“三不傷害”，提高職工的安全意識，要實現(xiàn)從“要我安全”到“我要安全”、“我會安全”質(zhì)的轉(zhuǎn)變，增強職工對安全生產(chǎn)的危機感和責(zé)任感。

4.2 安全培訓(xùn)教育不力

該事故反映出安全學(xué)習(xí)、安全培訓(xùn)做得不夠，同時也反映出日常的培訓(xùn)工作與實際脫節(jié)，沒有起到應(yīng)有的作用。應(yīng)對安全培訓(xùn)工作細化、深化，堅決杜絕培訓(xùn)工作與實際脫節(jié)的“兩張皮”現(xiàn)象。

4.3 未嚴格執(zhí)行監(jiān)護制度

該事故暴露出現(xiàn)場工作監(jiān)護不到位的情況，說明班組習(xí)慣性違章現(xiàn)象嚴重，反違章工作流于形式。應(yīng)加大反違章處罰力度，對工作施工現(xiàn)場進行監(jiān)督，對查出的違章行為堅決予以處理。

4.4 危險點預(yù)控沒有切實落實

該事故說明該班組在工作前沒有做到危險點預(yù)控，對工作存在僥幸心理。在生產(chǎn)工作前要做好事故預(yù)想，必須從危險點預(yù)控入手，對存在的危險源進行識別、分析和控制，變“事后處理”為“事先控制”，以預(yù)防為主，把關(guān)口前移，做到防患于未然。

4.5 班組不安全生產(chǎn)的現(xiàn)象普遍

班組工作人員安全意識差，在安全生產(chǎn)中執(zhí)行有關(guān)《安規(guī)》隨意性大，最終導(dǎo)致了110 kV變電站全站失壓的嚴重事故。應(yīng)堅決杜絕工作中所出現(xiàn)的圖省事的現(xiàn)象；班前會交代工作一定要清楚，工作班所有成員對當(dāng)天的工作任務(wù)、技術(shù)要求和工作危險點要清楚，決不能模糊不清；決不能“憑記憶工作”，必須熟悉有關(guān)工作所需的圖紙，以圖紙作為工作的基礎(chǔ)和依據(jù)。認真執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)現(xiàn)場工作，規(guī)范現(xiàn)場作業(yè)行為，以確保杜絕繼電保護“三誤”事故的發(fā)生，為電網(wǎng)設(shè)備的安全運行打下堅實的基礎(chǔ)。